lt en

Mūsų klausimas

Ką daryti, kad homoseksualūs asmenys galėtų produktyviai dirbti ir nejausti pažeminimo?
skatinti atvirą, tolerantišką ir lanksčią darbo aplinką;
rengti ir platinti informaciją, kuri padėtų kurti teigiamą darbdavių, darbuotojų, apskritai visuomenės nuomonę apie homoseksualius asmenis;
skatinti ne tik toleranciją, bet ir atvirumą bei atsiskleidimą darbe;
kurti auklėjimo ir lavinimo programas, kuriose būtų išsamiai ir visapusiškai diskutuojamas homoseksualumo aspektas.

Naujienos

2013 01 10
Transseksualių žmonių sveikata: teorinės ir praktinės pusės
Už straipsnio parengimą esame dėkingi LGL savanoriui D.J.
 
Asmeninis tapatumas (angl. self-identity) yra procesas, kuris vystosi visą gyvenimą, o ypač intensyviai formuojasi vaikystėje, brendimo laikotarpiu ir ankstyvoje pilnametystėje. Asmeninį tapatumą formuoja socialinės sąveikos, patirtis bei jausmai. Lytinis tapatumas (angl. gender identity) yra savęs suvokimas kaip mergaitės/moters ar berniuko/vyro. Žmogaus lytinį tapatumą apibūdina jo elgesys, bendravimas ir savęs suvokimas [1, 2]. Žmogaus lytinis tapatumas ne visada sutampa su jo biologine lytimi [3, 4]. Ryškus nesuderinamumas tarp lytinio tapatumo ir fizinio fenotipo yra žinomas kaip lyties tapatumo sutrikimas (LTS). LTS apraiškos įvairuoja nuo paprasčiausio gyvenimo priešingos lyties atstovo vaidmenyje, iki dalinio ar maksimalaus fizinio lyties keitimo (angl. transition) hormoninio ir/ar chirurginio gydymo pagalba. Dažniausiai LTS pasireiškia jau vaikystėje (maždaug 66 %), tačiau gali išsivystyti ir daug vėliau [2, 5].
 
Priešingai lyčiai būdingas elgesys pastebimas maždaug 2-8 % vaikų [6, 7,  8]. Toks elgesys būna labai įvairaus tipo ir intensyvumo, tačiau tik reti, kraštutiniai LTS atvejai (2,5-20 %) išsitęsia į paauglystę ir toliau [9, 10]. Svetimumo jausmas išgyvenant pirmus fizinius paauglystės požymius yra svarbus diagnostikai ir pažymintis, kad LTS greičiausiai išliks [2, 6, 11, 12]. Transseksualumas yra lyties tapatumo sutrikimas, pasireiškiantis stipriu ir nuolatiniu noru būti priešingos lyties ir pastoviu diskomfortu dėl savo biologinės lyties [6]. Šis noras ir diskomfortas galiausiai pasireiškia kitos lyties žmonėms būdingų drabužių dėvėjimu (angl. cross-dressing) ir nuolatinėmis pastangomis slėpti savo fizinius lyties požymius [6]. Tokie vaikai ir paaugliai susiduria su įvairaus masto bendraamžių ir suaugusiųjų smalsumu ir priekabiavimu. Jie rizikuoja būti atstumti, nuolat kyla grėsmė jų savigarbai, prieš juos dažnai smurtaujama [3, 6, 13, 14].Vaiko tėvai taip pat gali susidurti su stigmatizacija ir patys jausti nesaugumą bei gėdą, o tai dažnai veda prie bausmių ir kritinių sprendimų savo vaikui [6, 13]. Apie LTS diskutuojama vis dažniau, taip pat daugėja tėvų, kurie šiuo klausimu kreipiasi į gydytojus, tačiau dažniausiai tai klausimas, apie kurį užsimenama tik vizito pabaigoje (angl. „out-the door“ question). Klausimai apie seksualumą ir lytį yra emociškai sudėtingi, be to susiduriama su bendrosios praktikos gydytojų, o daugumoje šalių ir specialistų, patirties trūkumu [6].
 
Visuomenės spaudimas pritapti prasideda anksti gyvenime tiek tėvams, tiek vaikams. Literatūroje žinoma, kad didesnį spaudimą išgyvena berniukai, o mergaitėms reikalavimai nėra tokie griežti [3, 15]. Paprastai iki 6 ar 7 metų vaikai dar nesupranta, kad jų lytis yra pastovi ir nesikeičia dėl tokių bruožų kaip plaukų ilgis [16]. Galima sakyti, kad pagrindinis iššūkis prasideda mokykliniame amžiuje. Tyrimais įrodyta, kad mokyklinio amžiaus vaikai siekia pritapti, o pagrindinė jų socializacijos terpė būna būtent tos pat lyties bičiuliai. Siekis pritapti taip pat yra iššūkis lytiniam-tapatumui [17]. Transeksualus jaunimas patiria tokią pat hormoninę ir aplinkos įtaką jų lytiniam gyvenimui kaip ir kiti paaugliai. Svarbu suprasti, kad transseksualaus žmogaus gyvenimo centras nėra vien lytinė elgsena, nors visuomenė dažnai formuoja tokį požiūrį į  transseksualumą. Kiekvieno asmens lytinis tapatumas yra dalis asmeninio-tapatumo, bet jokiu būdu ne visas [3]. Tačiau nuolat patiriamos bendraamžių pašaipos, stipriai paveikia neįprasto lytiškumo vaikų pasitikėjimą savimi [15].
 
Noras būti „priimtam“ kaip jų norimos lyties (angl. pass) yra vienas svarbiausių transseksualiems žmonėms [3]. Dažnai pirmieji fiziniai brendimo požymiai sukelia naujus diskomforto jausmus. Seksualumas daugeliui taip pat turi stiprią įtaką savo lytiškumo suvokimui. Transseksualiems asmenims labai svarbus partnerių priėmimas kaip jų pasirinktos lyties atstovų. Jie dažniausiai netelpa nei į tradicinių heteroseksualių, nei į tradicinių homoseksualių santykių rėmus, todėl jiems sunku surasti pastovius partnerius [15]. Dauguma transseksualių žmonių teigia apie savo tapatybę supratę būtent paauglystėje, dažnai keletą metų po to kai pajuto fizinį potraukį tos pat lyties atstovams. Tačiau transseksualių žmonių lytinė orientacija taip pat būna skirtinga [3,15]. Paaugliai, suvokę savo lytinę tapatybę, reaguoja labai skirtingai, pradedant nuo liūdesio, gėdos ir užsisklendimo savyje iki išgyvenamos atradimo laimės [15, 18]. Dauguma jaunimo patiria didėjantį diskomfortą prieš pasiekiant kritinį lūžio tašką, kuomet jie sau pripažįsta esantys transseksualūs [15]. Jaunimas išgyvena didelį stresą pradėdami šnekėti apie savo transseksualumą ar kai jų statusą atskleidžia kiti. Amerikoje atliktos apklausos duomenimis dažniausiai jie apie tai pripažindavo savo draugams (83 %) ir mokytojams (75 %). Du trečdaliai (66 %) atskleidė tėvams ir broliams ar seserims, pusė (50 %) seneliams ir 63 % tetoms ar dėdėms. Deja, dažna tokio atsivėrimo pasekmė buvo diskriminacija ir net smurtas [18]. Dėl paramos trūkumo namuose ir stigmatizacijos mokykloje daug transseksualaus jaunimo patiria rimtų akademinių problemų [3]. Yra tik nedaug sėkmingų pavyzdžių (angl. role models), kuriais galėtų sekti transseksualus jaunimas, nors jų matomumas filmuose, televizijoje ir žiniasklaidoje didėja. Didesniuose miestuose pasitaiko ir transseksualių žmonių bendruomenių, kiti moralinę paramą randa internetinėse bendruomenėse [3, 15]. Pranešama, kad beveik pusė (45 %) transseksualių jaunuolių galvojo apie savižudybę, ir daugiau nei ketvirtadalis (26 %) bandė nusižudyti. To priežastimis jie įvardina stresą, patyčias ir neigiamus jausmus savo fiziniam kūnui. Bendruomenių teikiama emocinė parama ir žinojimas apie lyties koregavimo galimybes šiuo požiūriu turi akivaizdžią naudą [3, 19].
 
Pasaulyje, daugėjant žinių ir supratimo apie transseksualumą, tokia būklė pripažįstama dažniau, taip pat padaugėjo hormoninio ir chirurginio gydymo atvejų. Fizinių intervencijų imamasi tik po išsamaus psichologinio įvertinimo ne tik pagal suformuotus diagnostikos kriterijus (dažniausiai vadovaujamasi DSM, angl. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), bet taip pat atsižvelgiant į paciento pasiruošimą vykdyti lyties pakeitimą [2, 20]. Asmenys, turintys LTS gali turėti nerealistiškų lūkesčių ir neteisingą supratimą apie tai kas apibrėžia būvimą priešingos lyties atstovu [2]. Todėl hormoninis gydimas turėtų būti naudojamas ilgesnį laikotarpį – bent vienerius metus, per kuriuos pacientas nuolat gyvena kaip jo norimos lyties asmuo. Ši tikro-gyvenimo patirtis (angl. real-life experience) yra pagrindas įsijausti į naujos lyties statusą ir leidžianti pacientui priprasti prie naujų socialinių sąveikų [2, 20]. Hormoninio gydymo pokyčiai leidžia pacientui objektyviau įvertinti savo lyties tapatybę prieš atliekant lyties pakeitimo operacijas, kurios yra negrįžtamos. Dažniausiai hormoninis gydymas sumažina kūno svetimumo jausmą ir pagerina socialinį bei lytinį asmens gyvenimą [1, 2, 21].
 
Nors nuomonė, kad transseksualumo gydymas yra destruktyvus, dar gaji, bet atsisakymas suteikti pagalbą tokiam klientui taip pat pažeidžia pagrindinius medicininės pagalbos principus [22]. Amerikoje pateikiama šiurpi statistika – 40 % transseksualių žmonių neturi šeimos gydytojo, 60 % gyvena žemiau skurdo ribos, 40 % yra neapsidraudę, o dauguma draudimų neįtraukia su transseksualumu susijusios rūpybos. Net 70 % transseksualių vyrų delsė ieškoti sveikatos pagalbos bijodami gydytojų diskriminacijos. To pasekmės yra ne tik didesnė AIDS rizika, dėl nesaugių gatvėje įsigytų hormonų injekcijų, lytinių keliu plintančių ligų rizika, dėl vertimosi prostitucija, bet ir savižudybės dėl neprieinamos pagalbos [22, 23, 24]. Svarbu suprasti, kad sąlygų spręsti problemą nebuvimas, nepašalina pačios problemos, o tik ją paaštrina. Neteikiant psichologinės pagalbos žmonės paliekami subjektyviai spręsti savo problemas, jie gali turėti nerealistiškų lūkesčių. Transseksualūs asmenys įsigyjantys ir vartojantys priešingos lyties hormonus be gydytojų priežiūros rizikuoja savo sveikata. Dažnai jų vartojamos hormonų dozės būna neįprastai didelės. Tokie žmonės nepatenka į bendrą tyrimų statistiką, todėl nežinoma kokia tokios rizikos kaina [25].
 
Transseksualių žmonių gydymo gairės sudarytos pasaulinės transseksualių žmonių sveikatos asociacijos (angl. World Professional Association for Transgender Health) ir publikuotos 2001 metų pranešime Standarts of Care for Gender Identity Disorders [26]. Šios gairės parengtos skiriant ypatingą dėmesį hormoniniam gydymui ir remiasi naujausiomis endokrinologų bendruomenės (angl. Endocrine Society) rekomendacijomis [2, 20]. Hormoninio gydymo tikslai yra sukelti norimos lyties antrinių lytinių požymių vystimąsi ir/ar susilpninti gimtosios lyties požymius. Ankstesni hormonų poveikiai skeletui, taip pat balso stygoms, negali būti pakeisti. Hormoninio gydymo rekomendacijos suformuotos ir nusistovėjo remiantis specialistų nuomone ir patirtimi, tačiau tyrimų nustatyti optimalius hormonų derinius ir dozes nėra atlikta. Gydymo strategijos primena pacientų, turinčių lytinių liaukų nepakankamumą, gydymo principus [20, 25, 27, 28, 29, 30]. Trumpą ar vidutinį laiką trunkančios hormoninio gydymo komplikacijos yra labai retos, tačiau ilgalaikis poveikis dar nėra gerai ištirtas [2, 31, 32].
Greta hormoninio gydymo gali būti atliekamos įvairios operacijos, padedančios pacientui labiau atitikti naująją lytį, tai krūtinės rekonstrukcija – krūtų pašalinimas ar padidinimas, gimdos, lytinių liaukų (prostatos arba kiaušidžių) pašalinimas, bei operacijos, suformuojančios lytinius organus. Kiekviena operacija įneša papildomą riziką, o naujai suformuoti organai turi sugyti, reikalauja priežiūros ir higienos [22]. Paprastai dauguma transseksualių žmonių vakarų Europoje atlieka lyties keitimo operacijas praėjus 2-3 metams nuo hormoninio gydymo pradžios. Kitose pasaulio dalyse, dėl finansinių ar kitų priežasčių, operacijos šiuo laiko tarpu neįvyksta. Manoma, kad ilgalaikis hormonų poveikis lytinėms liaukoms ir krūtims sukelia didesnę auglių riziką [25].
 
Lytį keičiantys pacientai turi prisitaikyti prie naujo kūno, išmokti jį prižiūrėti ir atrasti jo ribas, bei prisitaikyti prie visuomenės reakcijos [22]. Psichologinė pagalba ir artimųjų parama tampa kritinė pradėjus medicininį lyties pakeitimą. Hormonų sukelti pokyčiai dažnai šneka patys už save, todėl neišvengiamai tenka atsiverti draugams bei pažįstamiems, padidėja aplinkinių smalsumas ir kritika. Šiuo laikotarpiu rekomenduojama tęsti psichologo konsultacijas, tačiau tai dažniausiai nevyksta, greičiausiai dėl finansinių sunkumų. Klientai finansus skiria hormonų terapijai, ir taupo planuojamoms operacijoms, o psichologo konsultacijoms pinigų paprasčiausiai nelieka, todėl šis laikotarpis yra ypatingai sunkus [22]. Dėl diskriminacijos visuomenėje, nedarbo ir prastos finansinės padėties transseksualūs asmenys dažnai neišgali susimokėti už pagrindines medicinos ir psichinės sveikatos paslaugas [33]. Dažnai gydytojai sutinka tęsti hormoninį gydymą, siekiant išlaikyti naują lyties tapatybę, bet nenoriai patys pradeda gydymą [22, 34]. Nemažai gydytojų iš viso atsisako prižiūrėti hormoninį gydymą, dėl asmeninių ar visuomenėje vyraujančių nuostatų, todėl pacientams reikia papildomo specialisto, dažniausiai endokrinologo. Nepaisant to, kyla naujų sunkumų lankytis gydymo institucijose, kurios pritaikytos tradicinės lytinės tapatybės klientams, pradedant asmeninėmis gydytojų nuostatomis, baigiant tyrimų dokumentacija [22, 35]. Dėl minėtų finansinių ir emocinių sunkumų transseksualūs asmenys delsia kreiptis į gydytojus, todėl kyla grėsmė fizinei ir psichinei sveikatai [33, 36].
 
Neseniai atliktos apklausos parodė, kad transseksualių asmenų hormoninis gydimas pagerina jų gyvenimo kokybę, sumažėja jų patiriamas stresas ir nerimas, jie tampa laimingesni [37, 38, 39, 40]. Tyrimai parodė, kad lyties keitimo metu pacientai išgyvena fiziologinį stresą dėl socialinės tapatybės ir atsivėrimo. Po kelerių gydymo metų stresas sumažėja, nors saviti stresą sukeliantys veiksniai išlieka ir gali sukelti fiziologinius efektus [37]. Bendrai vertinama, kad lyties keitimas teigiamai atsiliepia transseksualiems asmenims – pagerėja jų savijauta, santykiai bei akademiniai įgūdžiai [2,  41, 42, 43]. Nors savižudybių skaičius transseksualių žmonių tarpe lieka gana aukštas, bet tik nedaug pacientų priėmę sprendimą keisti lytį vėliau gailisi (0,5-3 %) [31, 32, 41]. Tiesa, nėra įrodyta, kad fizinis lyties keitimas tiesiogine prasme išgydo lyties tapatumo sutrikimą. Tačiau lytinį tapatumą vertėtų suprasti ne kaip reiškinį, o kaip procesą, kuris vyksta visą gyvenimą. Čia verta pabrėžti, kad lyties keitimas vyksta ne tik fiziniame, bet ir socialiniame lygmenyje. Vyro ar moters tapatybė turi tam tikrus lūkesčius visuomenėje, todėl transseksualūs asmenys taip pat susiduria su jiems keliamais naujos lytinės tapatybės reikalavimais [15]. Kitaip nei biologinė lytis, lytinė tapatybė negali būti stebima ar išmatuojama, tik deklaruojama paties individo. Skirtingas lytines išraiškas, vaidmenis, elgsenas ir požiūrius visuomenė laiko vyriškais ar moteriškais, priklausomai nuo kultūros, laikmečio ir kt. [22, 33]. Visuomenės taikomos normos nebūtinai atitinka tikrąją žmogaus tapatybę.
 
Transseksualūs asmenys nėra homogeniška žmonių grupė, skiriasi jų lytinės tapatybės ir orientacija [15]. Psichologo pagalba gali būti reikalinga visą gyvenimą, ne tik įvertinant paciento lūkesčius prieš galimą lyties keitimą. Po lyties keitimo transseksualių žmonių psichinės sveikatos sutrikimai dažniau susiję su pritapimu visuomenėje, nerimu ir depresija [33]. Tyrimai parodė, kad senesni transseksualūs asmenys vengia atskleisti savo lytinę tapatybę, jie gali turėti fizinių bruožų, kurie nesutampa su jų tapatybe, o tai apsunkina lankymąsi gydymo institucijose. Parodyta, kad jie ne tik delsia kreiptis į gydytojus iki juos ištinka sveikatos krizė, bet taip pat yra mažiau linkę pranešti apie nusikaltimus, bijodami, kad bus atskleista jų tapatybė [33, 36, 44]. Transseksualūs asmenys, patiriantys smurtą artimoje aplinkoje, rečiau palieka savo smurtaujantį partnerį, dažnai įtikinti, kad niekas daugiau jų niekada nemylės ir nepriims tokių, kokie jie yra, taip pat bijodami diskriminacijos teisėsaugoje [33, 45].
 
Didžiausi transseskualių žmonių rūpesčiai po lyties keitimo lieka finansinis stabilumas, socialinė izoliacija, saugumas, sveikatos apsauga ir artima aplinka [33]. Dauguma nurodė dažniausiai socialinę paramą randantys interneto bendruomenėse [15, 33]. Kaip bebūtų reikalinga ne vien psichologinė parama, bet ir derama sveikatos priežiūra. Nėra rekomendacijų kokio amžiaus ir ar iš viso reikėtų sustabdyti hormonų terapiją. Pacientai paprastai nenori nutraukti hormonų vartojimo, nes bijo, kad įgyti antriniai lytiniai bruožai išnyks [25]. Iki šiol daugiausiai išvadų apie ilgalaikį hormoninių preparatų poveikį padaryta tiriant ne transseksualius pacientus, nes tai nedidelė ir sunkiai pasiekiama žmonių grupė [46]. Didžiausias dėmesys skiriamas širdies ir kraujagyslių ligoms bei vėžiui. Žinomi hormoninio gydymo sukelti augliai yra reti atvejai, tačiau yra teorinių priežasčių didesniam paplitimui ateityje. Priešingos lyties hormonų vartojimas skirtingai veikia įvairius širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius. Sudėtinga nustatyti kiek ir kurių veiksnių įtaka svarbi ir ar jie reikšmingi klinikine prasme, todėl dar anksti daryti išvadas apie hormonų terapijos ilgalaikį poveikį [32, 46].
 
 
Tradiciškai, treansseksualumas buvo vertinamas kaip psichiatrinė būklė, ir greičiausiai išlaikys tokią savo klasifikaciją psichinių sutrikimų sąraše (angl. diagnostical and statstical manual of mental disorder) [2, 5]. Tačiau didžioji dalis transseksualių žmonių neturi kliniškai pripažintų psichinių sutrikimų [1], ir lyties keitimas šiai grupei yra naudingas [2, 38, 41]. Kas sukelia transseksualumą nežinoma. Nors kai kurie tyrimai parodė galimą genetinę šios būklės prigimtį, jokių tiesioginių įrodymų tam nėra [6, 47, 48, 49, 50, 51]. Taip pat nėra rimtų įrodymų apie psichologinius ar hormoninius veiksnius, kurie sukeltų lyties tapatumo sutrikimus [2, 6, 7]. Manoma, kad transseksualumas yra įgimtas, todėl tai nėra žmogaus pasirinkimas [22, 52]. Amerikos psichiatrų asociacijos (angl. American Psychiatric Association) duomenis vyrų, keičiančių lytį, yra nuo 1,5 iki 3 kartų daugiau nei moterų, atitinkamai maždaug 1 iš 30,000 ir 1 iš 100,000. Kitų šalių duomenimis šis reiškinys dažnesnis, taip pat skiriasi paplitimo tarp vyrų ir moterų santykis [6, 8, 33, 53]. Dažniausiai lyties tapatumo sutrikimas pasireiškia jau vaikystėje ar ankstyvoje paauglystėje. Transseksualūs paaugliai yra įdomūs, smalsūs, aistringi ir motyvuoti [3, 15]. Kaip ir jų bendraamžiai, jie ieško nepriklausomybės ir mėgsta rizikuoti. Tačiau, visuomenėje jie susiduria su išskirtiniais iššūkiais, bandant suprasti kas jie yra ir kam jie jaučia potraukį. Stigma, kurią jie jaučia dėl skirtingo lytinio identiteto kelia didelę riziką tapti diskriminacijos ir smurto aukomis [3]. Transseksualūs jaunuoliai jaučia apmaudą, kad juos pastebi tik dėl neįprasto lytiškumo, tačiau beveik nekreipiamas dėmesys į jų asmenines savybes [3]. Nors pasaulyje jau pripažįstama, kad lytinė tapatybė nėra psichologinė silpnybė ar sąmoningas pasirinkimas, visuomenės nuomonė keičiasi lėtai, o fizinis lyties pakeitimas dar daug kur yra tabu [22]. Deja, transsesksualių žmonių teisių apsauga atsilieka nuo medicinos pasiekimų šioje srityje, kurie prasidėjo daugiau nei prieš pusę amžiaus [33, 54].
 
 
 
Literatūros šaltiniai
1. Cohen-Kettenis PT, Gooren LJ. Transsexualism: a review of etiology, diagnosis and treatment. J Psychosom Res. 1999;46:315-33.
2. Gooren LJ. Clinical practice. Care of transsexual persons. N Engl J Med. 2011;364(13):1251-7.
3. Stieglitz KA. Development, risk, and resilience of transgender youth. J Assoc Nurses AIDS Care. 2010;21(3):192-206.
4. Hannsmann C, Morrison D, Russian E. Talking, gawking, or getting it done: Provider trainings to increase cultural and clinical competence for transgender and gender-nonconforming patients and clients. Sexuality Research & Social Policy. 2008; 5, 5-23.
5. Cohen-Kettenis PT, Pfafflin F. The DSM diagnostic criteria for gender identity disorder in adolescents and adults. Arch Sex Behav. 2010;39:499-513.
6. Möller B, Schreier H, Li A, Romer G. Gender identity disorder in children and adolescents. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2009;39(5):117-43.
7. Zucker KJ. Gender identity development and issues. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2004;13:551-68.
8. Bakker A, Van Kesteren PM, Gooren LJ, Bezemer PD. The prevalence of transsexualism in the Netherlands. Acta Psychiatr Scand 1993;87:237-8.
9. Medraś M, Jóźków P. Transsexualism--diagnostic and therapeutic aspects. Endokrynol Pol. 2010;61(4):412-6.
10. Korte A, Lehmkuhl U, Goecker D, Beier KM, Krude H, Grüters-Kieslich A. Gender identity disorders in childhood and adolescence: currently debated concepts and treatment strategies. Dtsch Arztebl Int. 2008;105(48):834-41.
11. Cohen-Kettenis PT, van Goozen SH. Pubertal delay as an aid in diagnosis and treatment of a transsexual adolescent. Eur Child Adolesc Psychiatry. 1998;7:246-8.
12. Meyenburg B. Gender identity disorder in adolescence: outcomes of psychotherapy. Adolescence. 1999;34(134):305-13.
13. Perrin EC, Cohen KM, Gold M, Ryan C, Savin-Williams RC, Schorzman CM. Gay and lesbian issues in pediatric health care. Curr Prob Pediatr Health Care 2004;34:355-98.
14. Menvielle EJ, Tuerk C, Perrin EC. To the beat of a different drummer: the gender-variant child. Contemp Pediatr 2005;22:38-9.
15. Pollock L, Eyre SL. Growth into manhood: identity development among female-to-male transgender youth. Cult Health Sex. 2012;14(2):209-22.
16. Egan SK, Perry DG. Gender identity: a multidimensional analysis with implications for psychosocial adjustment. Dev Psychol. 2001;37(4):451-63.
17. Carver PR, Yunger JL, Perry DG. Gender identity and adjustment in middle childhood. Sex Roles. 2003; 49:95-109.
18. Grossman AH, D'Augelli AR. Transgender youth: invisible and vulnerable. J Homosex. 2006;51(1):111-28.
19. Grossman AH, D'Augelli AR. Transgender youth and life-threatening behaviors. Suicide Life Threat Behav. 2007;37(5):527-37.
20. Hembree WC, Cohen-Kettenis P, Delemarre-van de Waal HA, et al. Endocrine treatment of transsexual persons: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:3132-54.
21. Weyers S, Elaut E, De Sutter P, Gerris J, T'Sjoen G, Heylens G, De Cuypere G, Verstraelen H. Long-term assessment of the physical,mental, and sexual health among transsexual women. J Sex Med. 2009;6:752-60.
22. Jenner CO. Transsexual primary care.J Am Acad Nurse Pract. 2010;22(8):403-8.
23. Gorton, R.N. Health care and insurance issues for transgender persons [Letter to the editor].Am Fam Physician. 2006;74(12):2022.
24. Edwards JW, Fisher DG, Reynolds GL. Male-to-female transgender and transsexual clients of HIV service programs in Los Angeles County, California. Am J Public Health. 2007;97(6):1030-3.
25. Mueller A, Gooren L. Hormone-related tumors in transsexuals receiving treatment with cross-sex hormones. Eur J Endocrinol. 2008;159(3):197-202.
26. The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association’s standards of care for gender identity disorders, sixth version. February 2001. (http://www.wpath.org/Documents2/socv6.pdf.)
27. Gooren L. Hormone treatment of the adult transsexual patient. Horm Res. 2005;64 Suppl 2:31-6.
28. Levy A, Crown A, Reid R. Endocrine intervention for transsexuals. Clin Endocrinol. 2003; 59(4):409–18.
29. Moore E, Wisniewski A, Dobs A. Endocrine treatment of transsexual people: a review of treatment regimens, outcomes,and adverse effects. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(8):3467-73.
30. Tangpricha V, Ducharme SH, Barber TW, Chipkin SR. Endocrinologic treatment of gender identity disorders. Endocr Pract. 2003;9(1):12-21.
31. van Kesteren PJ, Asscheman H, Megens JA, Gooren LJ. Mortality and morbidity in transsexual subjects treated with cross-sex hormones. Clin Endocrinol (Oxf). 1997; 47(3):337–42.
32. Gooren LJ, Giltay EJ, Bunck MC. Long-term treatment of transsexuals with cross-sex hormones: extensive personal experience. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(1):19-25.
33. Persson DI. Unique challenges of transgender aging: implications from the literature. J Gerontol Soc Work. 2009;52(6):633-46.
34. Oriel KA. Clinical update: Medical care of transsexual patients. Journal of Gay and Lesbian Medical Association. 2000; 4(4).
35. Willging CE, Salvador M, Kano M. Brief reports: Unequal treatment: mental health care for sexual and gender minority groups in a rural state. Psychiatr Serv. 2006;57(6):867-70.
36. Shaffer N. Transgender patients: Implications for emergency department policy and practice. J Emerg Nurs. 2005; 31(4):405–7.
37. Dubois LZ. Associations between transition-specific stress experience, nocturnal decline in ambulatory blood pressure, and C-reactive protein levels among transgender men. Am J Hum Biol. 2012;24(1):52-61.
38. Murad MH, Elamin MB, Garcia MZ, Mullan RJ, Murad A, Erwin PJ, Montori VM. Hormonal therapy and sex reassignment: a systematic review and meta-analysis of quality of life and psychosocial outcomes. Clin Endocrinol (Oxf). 2010;72:214-31.
39. Colton Meier SL, Fitzgerald KM, Pardo ST, Babcock J. The effects of hormonal gender affirmation treatment on mental health in female-tomale transsexuals. J Gay Lesb Mental Health. 2011; 15:281–299.
40. Newfield E, Hart S, Dibble S, Kohler L. Female-to-male transgender quality of life. Qual Life Res. 2006; 15:1447–1457
41. Smith YL, Van Goozen SH, Kuiper AJ, Cohen-Kettenis PT. Sex reassignment: outcomes and predictors of treatment for adolescent and adult transsexuals. Psychol Med. 2005; 35(1):89-99.
42. de Vries AL, Steensma TD, Doreleijers TA, Cohen-Kettenis PT. Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: a prospective follow-up study. J Sex Med. 2011; 8(8):2276-83
43. Cohen-Kettenis PT, van Goozen SH. Sex reassignment of adolescent transsexuals: a follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:263-71.
44. Berreth ME. Nursing care of transgendered older adults. Implications from the literature. J Gerontol Nurs. 2003;29(7):44-9.
45. Cook-Daniels L. Lesbian, gay male, bisexual and transgendered elders: Elder abuse and neglect issues. Journal of Elder Abuse & Neglect. 1997; 9(2):35–49.
46. Elamin MB, Garcia MZ, Murad MH, Erwin PJ, Montori VM. Effect of sex steroid use on cardiovascular risk in transsexual individuals: a systematic review and meta-analyses. Clin Endocrinol (Oxf). 2010;72(1):1-10.
47. Hare L, Bernard P, Sánchez FJ, Baird PN, Vilain E, Kennedy T, Harley VR. Androgen receptor repeat length polymorphism associated with male-to-female transsexualism. Biol Psychiatry. 2009 Jan 1;65(1):93-6.
48. Iervolino AC, Hines M, Golombok SE, Rust J, Plomin R. Genetic and environmental influences on sex-typed behavior during the preschool years. Child Dev 2005;76:826-40.
49. Coolidge FL, Thede LL, Young SE. The heritability of gender identity disorder in a child and adolescent twin sample. Behav Genet 2002;32:251-7.
50. Knafo A, Iervolino AC, Plomin R. Masculine girls and feminine boys: genetic and environmental contributions to atypical gender development in early childhood. J Pers Soc Psychol 2005;88:400-12.
51. Van Beijsterveldt CE, Hudziak JJ, Boomsma DI. Genetic and environmental influences on cross-gender behavior and relation to behavior problems: a study of Dutch twins at ages 7 and 10 years. Arch Sex Behav 2006;35:647-58.
52. Sobralske M. Primary care needs of patients who have undergone gender reassignment. J Am Acad Nurse Pract. 2005;17(4):133-8.
53. Tsoi WF. The prevalence of transsexualism in Singapore. Acta Psychiatr Scand 1988;78:501.
54. Green R. Transsexual legal rights in the United States and United kingdom: employment, medical treatment, and civil status. Arch Sex Behav. 2010;39(1):153-60.
(Alt + P)
e-solution: gaumina